Arztzeugnis

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Wenn ja, wo

DIAGNOSEN

THERAPIE (MEDIKAMENTE, PHYSIO-, ERGO-, AKTIVIERUNGSTHERAPIE, ANDERES)

LETZTES THORAX – RÖNTGEN

LETZTER SPITALAUFENTHALT, von

bis

SOZIALE SITUATION
Wo hält sich die Patientin/der Patient zur Zeit auf:

Seit wann

DIE PATIENTIN/DER PATIENT KANN IHRE/SEINE WOHNUNG VERLASSEN

RÜCKKEHR NACH HAUSE

BETREUUNG DER PATIENTIN/DES PATIENTEN ZU HAUSE DURCH:

Name und Adresse der wichtigsten Bezugsperson

BEWEGLICHKEIT, GEHEN

FORTBEWEGUNG IM ROLLSTUHL

TRANSFER (Z. B. VOM BETT BIS ZUM STUHL)

ESSEN

SPEZIELLE KOST

AN- UND AUSZIEHEN

Bemerkungen

WC-BENÜTZUNG

KÖRPERPFLEGE

DECUBITUS

URININKONTINENZ

STUHLINKONTINENZ

DAUERKATHETER

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SPRACHLICHE VERSTÄNDIGUNG

ORIENTIERUNG FEHLEND IN

BEMERKUNGEN UND ERGÄNZUNGEN

Hausarzt/-ärtzin